Historia Clínica
Residentes: Yenny Perilla MartínezGustavo Adolfo Cano Correa
Estudiantes de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia
Ortodoncista y asesor: Dr. Alejandro Sánchez.
Asesores: Dr.José Vicente Vallejo.
Dr.Alonso Cano Puerta.
Dr Claudia Elena Vargas.
Dr Lisandro Guerra.
1.DENTIFICACIÓN
Edad: 29 años Residencia: Campo Valdés
Sexo: Masculino Ocupación: Auxiliar de Bodega
Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Ayapel - Córdoba
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Tengo la mordida muy abierta”.
Actual: “Porque tengo los dientes muy salidos, se ven mucho las encías cuando me río y problemas de la mordida” (Señala dientes anterosuperiores).
3. CONDICIÒN ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente se encuentra en tratamiento ortodóncico desde hace 3 años, presenta una discrepancia esquelética intermaxilar por un retrognatismo mandibular. Sin embargo, refiere que no le molesta su aspecto facial, pero que quiere operarse porque se observa una sonrisa gingival y desea mejorar sus relaciones dentales.
4 ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Hospitalizado a los ocho años por Sarampión.
Presenta cicatriz en lado derecho del dorso de la nariz como secuela de accidente con un alambre de púas, y una cicatriz en labio superior por golpe durante un juego.
Fractura de muñeca mano izquierda por caída de un caballo.
Refiere urticarias esporádicas sin causa identificada para lo cual toma Loratadina.
Antecedentes quirúrgicos (-), Farmacológicos (-).
ODONTOLÓGICOS:
El paciente ha recibido tratamientos prevención, operatoria, endodoncia y exodoncia. Hábitos de higiene oral: Cepillado 4 veces al día, y seda dental 1 vez al día. No utiliza enjuagues bucales. Inició tratamiento de ortodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en febrero de 2003 con la residente Natalia Villegas bajo la asesoría del Doctor Gonzalo Uribe.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en el barrio Campo Valdés de Medellín, con su esposa y sus dos hijos, en casa alquilada estrato 3. Trabaja como auxiliar de bodega. Grado de escolaridad bachiller. El sustento económico del hogar está a cargo del paciente y de su esposa. El paciente asumirá los costos de la cirugía. Seguridad social: Susalud.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:
Refiere que su abuela materna fue operada de tiroides. Su madre y una tía tienen antecedentes de problemas tiroideos.
ODONTOLÓGICOS:
Ninguno de sus familiares tiene problemas en las relaciones esqueléticas maxilares.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente de buen aspecto general, ubicado en las tres esferas del espacio, responde coherentemente al interrogatorio. En la posición corporal de reposo, presenta leve descenso del hombro izquierdo; la línea media facial no es coincidente con la línea media corporal por una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho.
Talla: 1.72m. Peso: 73 Kg. Pulso: 80 pulsaciones x min. FR.:16 Resp xmin
8. EXAMEN FACIAL
PIEL: Hidratada, color trigueño.
ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Braquicefálico e índice facial leptoprosopo.
9.1 ANÁLISISFRONTAL:
.
OJOS: Ovalados.
PLANO BIPUPILAR: descendido a la derecha.
OREJAS: Medianas de inserción en tercio medio, simétricas en tamaño. Ángulo céfaloconchal normal. Buena definición de plieges de hélix y antihélix.
TERCIO MEDIO DE CARA:
Región infraorbitaria: poco expresiva.
Región malar: expresiva.
Región paranasal: poca expresiva.
NARIZ: Piel gruesa. En el dorso nasal se observa cicatriz lineal, al lado derecho deprimida, hipercrómica, de aproximadamente 7mm de longitud, que se extiende desde la cabeza de la ceja en dirección caudal hasta la apertura piriforme. Presenta otra cicatriz deprimida, hiperpigmentada en zona del rinion de aproximadamente 10mm de longitud y otra en la unión del hueso nasal con el cartílago lateral superior derecho.
Dorso amplio sin laterorrinias, base nasal amplia, con punta mal definida y subrotada con poco soporte. Narinas asimétricas por la luxacion del borde caudal septal.
RINOSCOPIA ANTERIOR: Presenta una pequeña cresta basal en área II y III en fosa nasal izquierda, con luxación del borde caudal septal hacia el lado izquierdo. Cornetes normales.
OROFARINGE: Amígdalas grado II crípticas. Mallampati III.
LABIOS: Textura, consistencia y coloración normal. Cicatriz por trauma de 11mm de longitud en la zona de filtrum que compromete el arco de cupido. Plano bicomisural descendido a la derecha. Distancia interlabial en reposo 6mm con exposición del 60% de las coronas de los incisivos centrales. Selle labial forzado.
Grosor: Labio superior: 9.0mm e inferior 13mm desde línea mucocutánea a bermellón. siendo más grueso al lado izquierdo. Labio inferior evertido.
SONRISA: Gingival simétrica, con exposición de encía en incisivos centrales de 5mm, y de 8.5mm en zona del 12 y de 7.5mm en zona del 22, Esto debido a diferencia en la altura del cenit gingival de 12 y 22
PLANO OCLUSAL: Descendido a la izquierda 3mm.
MENTÓN: Forma redondeada ,hipertónico, y centrado con respecto a la línea media facial.
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS BLANDOS: 51mm
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS DUROS: 48mm
CONTORNO BASILAR MANDIBULAR: Continuo, asimétrico; siendo más prominente transversal y verticalmente del lado izquierdo.
TERCIOS: El tamaño del tercio inferior es mayor con respecto al tercio medio y superior.
QUINTOS.
9.2 ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Convexo
TIPO FACIAL: Divergente posterior.
FRENTE: Plana.
ANGULO FRONTO-NASAL: Obtuso
TERCIO MEDIO DE CARA:
REGION MALAR: Normal.
REGION PARANASAL: .Poca expresiva
REGIÓN INFRAORBITARIA: Poco expresiva
NARIZ: Recta, punta nasal con falta de definición y subrotada con espina nasal sumergida. Presenta giva osteocartilaginosa. Ángulo nasolabial: Agudo.
DISTANCIA Mn-cuello: 43mm.
LABIOS: Proquelia superior e inferior
ANÁLISIS FOTOGRAFICO
10. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Nasal, paciente sin síntomas de obstrucciones nasales o rinitis.
FONACIÓN: Normal.
DEGLUCIÓN: Empuje lingual simple.
LABIOS: Incompetencia labial (6 mm.), selle labial forzado.
HÁBITOS: Ninguno.
MASTICACIÓN: Bilateral predominio derecho.
11. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A.T.M.:
ATM: Apertura máxima de 53mm. Medidos de 11 a 41. Brinco y ruido bilateral, al inicio de la apertura y final del cierre. En ocasiones sintomática en especial en horas de la mañana.
Tejidos Submandibulares: Lipodistrofia.
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares normales.
Paladar profundo y ojival.
Lengua: Color, tamaño y forma normales, con indentaciones en bordes laterales de región media.
Orofaringe: Amígdalas grado II crípticas. Mallampati III.
Tejidos periodontales:
Biotipo periodontal: Delgado inferior y grueso superior. Con pigmentaciones melánicas en zona encía adherida anterosuperior e inferior.
Retracción gingival vestibular de 2mm en raíz distal del 36.
Gingivitis marginal y papilar asociada a placa blanda y calcificada especialmente en anteriores inferiores.
Sondaje: 2 mm en promedio en arcos superior e inferior.
Tejidos dentarios:
Ortodoncia bimaxilar con brackets de Roth 0.018 x 0.025, brackets extra anchos en 27, 36 y 46, bandas en 17, 18, 28, 37 y 47.
Presenta 28 dientes permanentes en boca, todos erupcionados totalmente.
Ausencia clínica de16, 26, 38 y 48
Presenta caries 18 O.
Obturaciones en amalgama en buen estado en (O) 17-15. (O) y (V) 37, (OD) 46, V 47 (OL) 36 desadaptada.
Obturaciones en resina en buen estado 15 cervical, 14 cervical, 12 (P), 11 (MVP), 21 (P) y (MV) desadaptada, 22 (P), 24 cervical (fracturada), 25 cervical (fracturada).
Cambio de color del 21 asociado con tratamiento de endodoncia.
Afracciones en 24, 25 y 35.
Atricción en cúspides de 13, 23 y 33, cúspides (V) y (P) de 24 y 25, cúspides (V) y (L) 35, (V) 34, (V)
Pigmentaciones extrínsecas de color marrón en vestibular e interproximal de anteriores inferiores.
12. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo, con colapso transversal.
Extrusión de incisivos superiores e inferiores.
Diastemas entre: 17 y 15 de 1.5mm, 27 y 25 de 2.5mm
Cúspides palatinas descendidas de 18, 17, 15, 14, 24, 25, 27 y 28.
Inclinaciones:12P, 11P, 21P y 22P, 14D, 15D, 24D, 25D,.17M, 18M, 27M,28M.
Rotaciones: MP del 13, 22, 23, 17 y 27
Desnivel rebordes marginales entre 18-17, 17-15, 15-14, 24-25, 25- 27, 27-28.
ARCO INFERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente.
Diastemas entre:34 y 33 de 1mm, 33 y 32 de 0.5mm, 32 y 31 de 1mm, 31 y 41 de 0.5 mm,
Inclinaciones: 33V, 32V, 31V, 41V, 42V, 32D, 35D, 42D, 44D y 45D, 46M, y 47M.
Rotaciones: 43M
Desnivel rebordes marginales: 37-36, 36-35, 35-34, 34-33, 43-44, 44-45, 45-46 y 46-47.
Extrusiones: 33, 32, 31, 41, 42, 43.
PLANO SAGITAL:
Relación dental derecha e izquierda diente a diente.
Relaciones caninas de clase II derecha a 4.5mm e izquierda a 3.5mm.
Relaciones molares de clase II derecha a 2mm e izquierda a 1mm.
Sobremordida: 5.0mm (11 y 41 – 21 y 31)
PLANO VERTICAL:
Sobremordida: 1.5mm (11 y 41) 2.0mm (21 y 31).
Sin contacto desde premolares hasta incisivos .
CURVA DE SPEE:
Derecha: 1.5mm Izquierda: 1.0mm
PLANO TRANSVERSAL:
LINEAS MEDIAS
Línea media dentaria superior: Coincidente con respecto a la facial.
Línea media dentaria inferior: Desviada a la derecha 1.0mm con respecto a la línea media facial.
Mordidas cruzadas entre 18-47, borde a borde 17-46, 27-36.
13. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Lado de trabajo: 13/43. Lado de balance: No hay contactos.
Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: 28/37 Lado de balance: Contacto 18/47.
Lado de trabajo: No hay contactos. Lado de balance: Contactos entre 18 y 47.
Protrusión: Contactos entre 16/47 y 26/37. Máxima protrusión 7 de vestibular del 11 al 41 mm, sin dolor.
14. ANÁLISIS DE ESPACIO:
Según Sanín y Savara La mayoría de los dientes se encuentran entre el rango de tamaño promedio. Los premolares superiores y los segundos molares inferiores son tamaño grande, y los incisivos inferiores se encuentran en el rango pequeño.
El análisis de Bolton indica:
El Bolton total es de 88.51% indicando un exceso de masa dentaria total en el arco superior de 2,8 mm.
El Bolton anterior es de 76.56% indicado un exceso de masa superior de 0.3 mm.
Para realizar el Bolton total se utilizaron 17 y 27 debido a que ellos van a ocupar la posición de 16 y 26 que están ausentes.
15. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Periapical de 35 - 36 y 37
Dientes presentes 35 - 36 y 37, a nivel coronal se observan imágenes radiopacas compatibles con elementos ortodóncicos y material de restauración (37 – 36). A nivel radicular del 36 se observa imagen radiopaca compatible con material de obturación endodóncico, sin lesiones óseas, con falta de definición del ligamento periodontal a nivel de las ambas raíces en el tercio medio y apical
Periapical de 12 - 11 - 21 - 22
Dientes presentes 12 – 11 – 21 - 22, a nivel coronal se observan imágenes radiopacas compatibles con elementos ortodóncicos y material de restauración ( 12 – 11 – 21 - 22) . A nivel radicular del 21 se observa imagen radiopaca compatible con material de obturación endodóncico, sin lesiones óseas periapicales asociadas. Dilaceración hacia distal de las raíces de 12 y 22.
Panorámica Convencional
Facultad de Odontología. Universidad de Antioquia. 16 de Febrero del 2006.
Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general simétricas y de aspecto normal Se observa imagen de senos maxilares compatibles con estructuras amplias y bien neumatizadas. Septum nasal desviado a la izquierda.
Tipo de dentición permanente, con 28 dientes erupcionados. Senos paranasales bien aireados. Cornete inferior hipertrófico. Cóndilos asimétricos, el izquierdo más alto que el derecho.
En el maxilar superior están presentes 14 dientes excepto el 16 y 26. Formación radicular completa y una relación corona raíz de 1:2; exceptuando el 17, 18, 27 y 28 que presentan una relación de 1:1.5. Divergencia radicular entre 15-17 y 25-27.. Se observa imagen radiopaca compatible con material de obturación en corona del 17,15, 11 y 21; y en la raíz del 21 compatible con tratamiento endodóncico. Línea media superior desviada 1.5mm a la izquierda con respecto a la línea media facial. No se observa perdida de altura de crestas óseas interdentales. Exceptuando entre 18-17. Se observa en las coronas de todos los dientes imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
En la mandíbula están presentes 14 dientes excepto 38 y 48, todos en estado 10 de Nolla, se observa el cuello y el cóndilo izquierdo más delgado, rama mandibular derecha más amplia en sentido transversal que la izquierda. Convergencia radicular entre 32-31 y 44-43. Divergencia radicular entre 36-35, 33-32, 31-41, 42-43 y 45-46. Formación radicular completa y una relación corona raíz de 1:2. Presenta imágenes radiopacas compatibles con material de obturación en la corona de 45, 46, 47, 35, 36 y 37. No se observa perdida de altura de crestas óseas interdentales Línea media sin desviación con respecto a línea media facial. Se observa en las coronas de todos los dientes imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Posteroanterior
Fecha: 28 de Marzo del 2006. F de O. U. de A.
La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales simétricas tanto en sentido transversal como vertical. El cuerpo mandibular izquierdo está 2mm más largo que el derecho, el plano cigomático, frontocigomático, oclusal y goniaco se encuentran nivelados. El plano alveolar está 2 mm descendido al lado derecho. La línea media dental superior coincide con la facial y la línea media dental inferior se encuentra desviada a la derecha 2mm.
Cefálica Lateral
Fecha: 28 de Abril del 2006. F de O. U de A.
Se debe tener en cuenta, que las medidas relacionadas con SN se pueden ver afectadas inclinación y tamaño aumentados.
Base de Cráneo: Encontramos una base de cráneo anterior de tamaño aumentado según S-N. El ángulo SN-FH ° se encuentra aumentado, lo que indica una base craneana con una inclinación ligeramente aumentada. SN-Articular se encuentra dentro de la norma.
Maxilar Superior: El valor de SNA y la distancia de la perpendicular FH a punto A nos indica una posición adecuada del maxilar con respecto a la base del cráneo. La medida de Landhe se encuentra 5º por encima de la norma, indicando una protrusión del maxilar, sin embargo, debido a que el paciente presenta una base de cráneo de tamaño aumentada esta última medida no puede ser tomada como referencia en este paciente en particular. En sentido vertical encontramos las distancias N-ENA y N-ENP aumentadas indicando un exceso vertical del tercio medio de la cara. El plano FH-PP y SN-PP (corrigiendo inclinación del plano SN) indica una inclinación normal del plano palatino
Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital (SNB) nos indican una posición atrás de la mandíbula con respecto a la base de craneal. Verticalmente encontramos una altura facial anterior aumentada y la posterior está disminuida. Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados de la norma, indicando una rotación abajo y atrás de la mandíbula. El ángulo goníaco se encuentra a 142.5º aumentado 14.5º según la norma. El cuerpo se encuentra aumentado de tamaño y la altura de la rama mandibular está normal.
Norma compuesta de MacNamara: La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 91mm. La longitud efectiva mandibular es de 133mm. Según McNamara para un maxilar de 91mm debería existir una mandíbula de 114 a 116mm, presentando una diferencia Mx-Md de 42mm, 20mm por encima de la norma. La discrepancia esquelética intermaxilar estructural se debe a una mandíbula de tamaño grande que rota abajo y atrás aumentado la AFAI 27mm por encima de la norma.
Intermaxilar: Angulo PP-PM se encuentra aumentado 13º por encima del valor de la norma, indicando una divergencia de bases óseas. El Wits es de 2mm, lo que nos indica una relación esquelética clase I, sin embargo la inclinación del plano oclusal hace que esta medida esté dentro de los rangos de normalidad. El ANB de 8º indica una clase II esquelética.
Malar: Los ángulos S-N-O y N-O-A y la distancia de O a la perp. de Na se encuentran dentro de los rangos de normalidad, indicando una proyección sagital normal.
Mentón: Distancia incisivo inferior-Mentón de 51mm está aumentada 6 mm con respecto a norma, Proporciones Gl-Sn y Sn-Me 1:1. La distancia de perpendicular de HP a pogonión nos indica un mentón retroposicionado en sentido sagital.
Dentoalveolar superior:
Incisivos superiores retroinclinados a 99º respecto al plano palatino y 89º respecto al plano SN, lo cual nos indica una retroinclinación y una reproposición con respecto a estos dos planos, respectivamente. En sentido vertical se observa un exceso dentoalveolar anterior de 11mm, y posterior de 5mm con la norma.
Dentoalveolar inferior:
Incisivos inferiores se encuentran levemente retroinclinados a 89° respecto al plano mandibular. En sentido vertical se encuentra un exceso dentoalveolar anterior de 6mm y posterior de 5mm respecto a la norma.
Tejidos Blandos (Burstone y Legan): Como la construcción del plano HP se hace a 7º respecto al plano SN y este último se encuentra más inclinado se debe tener en cuenta que las medidas tomadas a la perpendicular Gl-HP se verán alteradas. El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 18º indicando un perfil convexo. La medida de la distancia de perp.HP a pog indica un retrognatismo mandibular. La profundidad del surco mentolabial se encuentra aumentada. Presenta un mentón de tejidos blandos grueso. Existe una relación 1:1 entre G-Sn/Sn-Mn. Gap de 0mm (selle forzado) y exposición de incisivos de 4mm.
17. HALLAZGOS
SISTEMICO:
Paciente sano.
OROFUNCIONAL:
Empuje lingual simple
Selle labial forzado, Gap de 6 mm
Amígdalas grado II crípticas. Mallampati III.
FACIAL:
Índice craneal Braquicefálico
Índice facial leptoprosopo
Región paranasal e infraorbitária poco expresivas.
Proquelia superior e inferior.
Labio inferior evertido.
Perfil convexo,
Tipo facial divergente posterior
Tercio inferior aumentado.
Sonrisa simétrica, gingival.
Mentón grueso, hipertónico, centrado.
Lipodistrofia en tejidos submandíbulares
NASAL
Giva osteocartilaginosa.
Punta nasal maldefinida y subrotada
Espina nasal sumergida
PERIODONTAL:
Gingivitis asociada a placa blanda y calcificada.
DENTAL:
- Caries en 18 Oclusal.
- Afracciones en 24, 25 y 35
- Atricción en cúspides de 13, 23 y 33, cúspides (V) y (P) de 24 y 25, cúspides (V) y (L) 35, (V)
34, (V) 33 y (V) del 45.
- Obturación en amalgama desadaptada en 36 OL.
- Obturación en resina desadaptada del 21 MV y P.
- Obturaciones en resinas fracturadas en 24 y 25 cervical.
- Cambio de color del 21 por tratamiento de endodoncia.
- Ausencia clínica de16, 26, 38 y 48
- Incisivos superiores retroinclinados.
- Arco superior e inferior ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo.
- Línea media dentaria superior coincidente con respecto a la facial.
- Línea media dentaria inferior desviada a la derecha 1.0mm con respecto a la línea media facial.
- Mordidas cruzadas entre 18-47, borde a borde 17-46, 27-36
- Relación molar derecha clase II a 2mm e izquierda de clase II a 1mm.
- Relación canina derecha de clase II a 4.5mm e izquierda clase II a 3.5mm.
- Sobremordida horizontal de 5.0mm entre 11 y 41, 21 y 31.
- Sobremordida Vertical de 1.5 (11/41) y de 1mm (21/31).
- Descenso del plano oclusal a la izquierda.
ATM
- Apertura máxima de 53 de 11 a 41mm.
- Patrón de apertura desviación a la derecha al final de la apertura recuperando línea media.
- Patrón de cierre desviación a la derecha al inicio del cierre recuperando la línea media facial
- Brinco y ruido bilateral, al inicio de apertura y final del cierre.
ESQUELÉTICO:
Exceso dentoalveolar superior anterior de 11mm y posterior 5mm.
Colapso transversal del maxilar superior.
Exceso dentoalveolar inferior anterior de 6mm y posterior 5mm.
Macrogenia vertical
Retrognatismo mandibular.
Longitud mandibular efectiva aumentada.
Relación esquelética Clase II por retrognatismo y rotación mandibular en sentido horario.
posted by STAFF CIRUGIA @ 7:49 PM
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